Miasto, …… 20… r.
Nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy

								Nazwa i adres
								Oddziału GDDKiA

ZGŁOSZENIE NALEŻNOŚCI

Dotyczy:  	Kontrakt pn. (nazwa Kontraktu, np. „Budowa autostrady A1 odc. Brzezie -  Kowal”)
Dłużnik: 	Nazwa Wykonawcy, z którym przedsiębiorca miał zawartą umowę (dokument, tekst umowy, zlecenie, zamówienie) podpisany lub uzgodniony przez obie Strony.  

Kwota  należności głównej:	………………. zł 

Niniejszym zgłaszam należność w kwocie ….. , przysługującą  mi od ………. na podstawie umowy z  dnia ……………….. na wykonanie ……………(wskazać przedmiot umowy), w ramach ustawy z dnia 28 czerwca 2012 r. o spłacie niektórych niezaspokojonych należności przedsiębiorców, wynikających  z realizacji udzielonych zamówień publicznych (ustawa).
Do zgłoszenia załączam następujące dokumenty:

1)	oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, iż należności wymienione w dokumentach wymienionych w pkt 2-6 wynikają ze zrealizowanych i odebranych dostaw/usług związanych z realizacją zamówienia publicznego oraz że nie są objęte gwarancją udzieloną przez Wykonawcę/  nie zostały zaspokojone przez Wykonawcę, złożone osobiście w GDDKiA/wraz z notarialnym poświadczeniem podpisu/podpisów złożonych pod oświadczeniem. 
2)	oryginał lub notarialnie poświadczony dokument zawierający pisemne oświadczenie Wykonawcy o uznaniu należności przez Wykonawcę;
albo
poświadczone za zgodność z oryginałem przez przedsiębiorcę kopie: 
a)	doręczonego Wykonawcy wezwania do zapłaty należności, którego termin upłynął bezskutecznie,
b)	pozwu wniesionego przeciwko Wykonawcy o zapłatę należności albo zgłoszenia wierzytelności w postępowaniu upadłościowym,
c)	umowy zawartej z Wykonawcą;

3)	oryginał/poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających spełnienie definicji, mikro/mini/średniego przedsiębiorcy;
4)	poświadczone za zgodność z oryginałem kopie faktur potwierdzających istnienie należności wobec Wykonawcy;
5)	odpis/notarialnie poświadczone nieprawomocne orzeczenie sądu (wyroku, nakazu zapłaty) zasądzającego na moją rzecz należność od wykonawcy
albo
odpis z sądu spisu wierzycieli złożonego w sądzie przez Wykonawcę wraz ze złożeniem wniosku o upadłość z podaniem adresów jego wierzycieli i wysokości wierzytelności każdego z nich oraz terminów zapłaty, a także listę zabezpieczeń dokonanych przez wierzycieli na jego majątku wraz z datami ich ustanowienia; 
6)	oryginał oświadczenia, że prace na rzecz wykonawcy wykonywał samodzielnie/ oryginał oświadczenia, że nie zalega wobec swoich podusługodawców i poddostawców z zapłatą należnego im wynagrodzenia za zrealizowane i odebrane prace/ oryginał oświadczenia, że zaliczka, o której mowa w pkt 16 Procedury została przekazana na zaspokojenie roszczeń tych podmiotów wobec przedsiębiorcy z informacją, iż zaliczka zaspokoiła w całości roszczenia dalszych usługodawców i dostawców lub została w całości przekazana na ich proporcjonalne zaspokojenie;
7)	numer rachunku bankowego, na który należności określone w ustawie powinna zostać wpłacona.

…………………………
   (podpis przedsiębiorcy)

Dokumenty wymienione w pkt 5-7 wzoru zgłoszenia nie są wymagane w momencie składania zgłoszenia, a ich brak w zgłoszeniu nie powoduje wadliwości zgłoszenia. Dokumenty te mogą zostać dostarczone w późniejszym terminie, z tymże ich dostarczenie jest jednym z warunków wypłaty zaliczki, o której mowa w art. 6 ustawy