1. Wniosek napisany odręcznie.

Przykład1:
Występując w imieniu inwestora, tj. X, proszę o uzgodnienie przebiegu projektowanego przyłącza wodociągowego do budynku mieszkalnego na działce nr 43/5, w pasie drogowym drogi krajowej nr 10 (ul. Welecka) w m. Mierzyn.

Przykład2:
Proszę o uzgodnienie przebiegu projektowanej sieci energetycznej w pasie drogowym drogi krajowej nr 3 (ul. Szczecińska) w m. Lipiany.

Wniosek należy złożyć osobiście w sekretariacie (GDDKiA Oddział Szczecin) lub wysłać pocztą na adres:
Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad
Oddział w Szczecinie
Al. Bohaterów Warszawy 33
70-340 Szczecin

2. W przypadku, gdy wnioskodawca występuje w imieniu inwestora: pełnomocnictwo lub upoważnienie do występowania w imieniu Inwestora z dowodem opłaty skarbowej, w kwocie 17zł uiszczonej w Urzędzie Miejskim w Szczecinie (PKO Bank Polski, numer konta 20 1020 4795 0000 9302 0277 9429 Urząd Miasta Szczecin, pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin).

3. Wniosek dotyczy:
- przyłącza:
kopia warunków właściciela sieci na włączenie do istniejącej sieci,
- sieci:
kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub kopia zaświadczenia o zgodności przebiegu z planem miejscowym (wypis z planu zagospodarowania).

4. Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000, w 3 egzemplarzach z przebiegiem projektowanego urządzenia.

Na planie sytuacyjnym przebieg urządzenia zlokalizowany wzdłuż jezdni należy:
- zwymiarować do krawędzi jezdni drogi krajowej,
- przy przejściach poprzecznych pod drogą należy nanieść rurę osłonową na całej szerokości pasa drogowego.

Zgodnie z art. 43.1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2007r. Nr 19, poz. 115 ze zm.) projektowane urządzenia wzdłuż drogi, na terenie zabudowy należy prowadzić w min. odległości od krawędzi jezdni drogi krajowej 10 m (20 m od drogi ekspresowej, 30 m od autostrady), natomiast poza terenem zabudowy w min. odległości 25,0 m od krawędzi jezdni drogi krajowej (40 m od drogi ekspresowej, 50 m od autostrady).

Dodatkowo w przypadku, gdy wniosek dotyczy:
- przejścia poprzecznego projektowanym urządzeniem pod drogą krajową – profil poprzeczny (min. głębokość posadowienia urządzenia pod drogą 0,5 m od rzędnej dna rowu odwadniającego lub 1,0 m od najwyższego punktu jezdni),
- przejścia poprzecznego projektowanym urządzeniem nad drogą krajową – profil poprzeczny z naniesioną odległością pomiędzy najniższym punktem urządzenia i jezdnią drogi krajowej (wymagane jest zachowanie min. skrajni pionowej).